RICHIESTA ALLACCIAMENTO ILLUMINAZIONE VOTIVA
LOCULI	

AL COMUNE DI RIOLUNATO
      UFFICIO TRIBUTI
 								      VIA CASTELLO 8
    41020 RIOLUNATO MO

Il/la  sottoscritto/a		 Nato/a il		

a	
	
Telefono  		

Indirizzo mail	
	
Pec:		

Codice Fiscale   	

Residente in (via n.ro civico, barrato, interno, cap, paese) 	

CHIEDE

L’installazione dell’illuminazione elettrica votiva al loculo/tomba a terra del cimitero di ____________
ove giace  la salma di   _______________________________________________________
Visto il Regolamento Comunale di illuminazione votiva approvato con deliberazione n° 25 del 22/11/2011,
Si impegna:
-  al pagamento del DIRITTO DI ALLACCIAMENTO dell’illuminazione votiva (con esclusione di ogni lavoro di foratura della lapide che resta a carico dell’utente) pari ad Euro 50,00 (i. v. a. esclusa) come da deliberazione della G. C. n. 93 del 27/11/2010;
-  al pagamento del canone annuo di utenza pari ad Euro 15,00 (i. v. a. esclusa) come da deliberazione della    G. C. n. 93 del 27/11/2010;
-  a comunicare le modifiche di residenza o di intestatario che potranno intervenire;
-  ad avere cura dell’impianto di sua competenza;
-  a comunicare ogni guasto o rottura dell’impianto.
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- In caso di invio della presente RICHIESTA, allegare fotocopia del documento di identità personale (barrare la casella d’interesse)
⃝	Carta d’identità n. ____________________ rilasciata dal Comune di _________________________
⃝    	Patente di guida n. ____________ rilasciata  da_________________________il ________________
⃝	 Altro documento idoneo: ___________________________________________    _______________
Avvertenza:
Ai sensi dell’art. 13 della Legge n° 196/2003, la informiamo che i dati forniti saranno trattati, con modalità cartacee e informatizzate, esclusivamente per le finalità di applicazione dei tributi locali secondo le vigenti disposizioni di legge o regolamento. 

Riolunato, il ____________________                                                        Firma del richiedente___________________________                                                    
Riservato all’ufficio

IL TECNICO HA COMUNICATO CHE IN DATA ________________ E’ STATO EFFETTUATO ’ALLACCIAMENTO